【博鱼(boyu·中国)官方网站】大病保险改革提速 上海样本探路“管理型医疗”模式

保险业新的“国十条”中对大病保险制度收到大力扶植的信号。经过两年的运营，大病保险制度早已从试点跟上阶段开始转入全面冲出阶段，沦为医改中的众多亮点。其中以上海为样本的“管理型医疗”模式，自今年落地以来之后倍受注目。

之所以被视作样本，是因为与其他省市比起，上海城乡居民大病保险方案在病种确保模式、医疗管理等方面构成了特色。并且根据上海实际情况，不采行再行试点、后推展的作法，而是从一开始即在全市范围内全面冲出，实施大病保险市级专责。

记者近日从上海保监局、上海保险同业公会了解到，“上海特色”主要反映在：与我国大病保险制度广泛使用的费用补偿方式有所不同，上海根据自身医疗保障水平及各方面实际情况，创意使用了按病种补偿方式：主要针对重症尿毒症血液透析、肾移植外用排异、恶性肿瘤与部分精神病等四类少见大病，按自费部分的50%展开缺席支付。据理解，随着医改不断深入，上海大病保险覆盖面积的病种也将大大扩展。引进“管理型医疗”展开控费，也是上海大病保险制度的另众多特色，即商业保险机构作为第三方，以费用为切入点，插手医疗过程管理。如针对新农合居民，在大病缺席范围的病人就医时，商业保险公司不会在病人展开可行性检查后，在充份认同医生化疗决定权基础上，为患者开具一份第三方医疗告诉单，保证患者的知情权。

这一方面可规范医疗不道德，提升资金用于效率；另一方面也有效地增加医患之间的信息不平面。据理解，上海城乡居民大病保险资金实施全市专责，资金分别从居民医保基金和新农合基金中按照规定标准拨给筹措，筹资标准暂定当年居民医保基金和新农合基金筹资总额的3%左右。遵循“收支平衡、保本微利”的原则，上海大病保险对年度资金盈亏情况展开风险调节，按筹资总额的5%原作盈亏平衡点，年度结余多达盈亏平衡点的部分归还基金，若经常出现亏损，经审查后，在下一年度专责解决问题。

根据此前公开招标，中国人寿上海分公司、五谷丰登养老险上海分公司、人健财险上海分公司、太保人寿上海分公司牵头接续城镇居民大病保险业务；五谷丰登养老险上海分公司、中国人寿上海分公司接续新农合大病保险业务。另据记者理解，上海还将探寻城乡居民大病保险与家庭医生制度有效地交会，由家庭医生对签下居民实行医疗费用管理。

通过机制切换来引领公共卫生资源合理分配，助推建构一、二、三级医疗机构分工合理、协作紧密的医疗卫生服务体系。

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